编    号

姓  名

性 别

出生日期

19   年   月   日

测试日期

200 年  月   日

血 型

单    位

地    址

电 话

     ①是　      ②偶尔    　  ③否

1

2

3

     ①３天以上  ②１～２天　  ③从来不运动

1

2

3

     ①好　　　　②一般  　    ③差

1

2

3

     ①有规律　　②比较有规律  ③没有规律

1

2

3

     ①从不饮酒　②１～２天  　③３天以上

1

2

3

     ①从不吸烟　②１盒以内  　③１盒以上

1

2

3

     ①三餐　　　②两餐　 　 　③一餐以下

1

2

3

     ①否　　　　②偶尔　 　 　③经常如此

1

2

3

9. 您是否按时就餐？

     ①否　　　　②偶尔　 　 　③是

1

2

3

10.您认为自身健康状况如何？

     ①健康　　  ②一般　      ③经常感到疲劳，健康状况有问题

1

2

3

11.请您选择２项目前从事的运动项目或希望运动处方开具的项目：

1

2

3

4

5

      ①否(每周１次以下) ②偶尔(每周２～３次) ③经常(每周４次以上)

1

2

3

      ①三餐　　　②两餐　　  ③一餐

1

2

3

      ①三餐　　　②两餐　    ③一餐

1

2

3

      ①三餐　　　②两餐　    ③一餐

1

2

3

      ①三餐　　　②两餐　    ③一餐

1

2

3

      ①三餐　　　②两餐　　　③一餐

1

2

3

      ①每周６～７次　 ②每周３～５次 　③每周１次以下

1

2

3

      ①每周６～７次　 ②每周３～５次　 ③每周１次以下

1

2

3

      ①否        ②偶尔       ③经常

1

2

3

      ①否        ②偶尔    　 ③经常

1

2

3

      ①不饮用　　②每日１～３杯　③每天日３杯以上

1

2

3

      ①否        ②偶尔       ③经常

1

2

3

      ①否        ②偶尔       ③经常

1

2

3

      ①否        ②偶尔       ③经常

1

2

3

身  高

体  重

收缩压

舒张压

心  率

肺活量

台阶测试

最大吸氧量

背  力

握  力

体前屈

仰卧起作

俯卧撑

纵  跳

左右横跨

动作反应

闭眼单脚站立

备  注