心肺功能与心血管疾病的康复治疗

    心力衰竭主要症状是呼吸困难和运动耐力下降，集中表现为心肺功能减退。无论静态肺功能还是静态心功能测定，都不能反映病人的心肺功能储备能力，只有心肺运动试验才能可靠地反映心肺的储备功能。平静状态的心肺功能正常，不等于运动时的心肺功能正常。因此说心肺运动试验可以更精确、全面地评价心血管疾病病人的心肺功能，为心血管疾病病人提供更为可靠的运动康复指导，有助于提高心血管疾病病人的运动耐力和生活质量。

一、心肺功能概述

    心肺功能的评估的方法包括静态心功能(如ef)和肺功能检测、运动心功能和肺功能检测和心脏储备功能和肺储备功能评估。心肺运动试验（cardiopulmonaryexercisetesting，cpet）是最常用的临床心肺功能检测方法。

    cpet是通过分析运动下病人的呼吸气体（包括氧气和二氧化碳），通气参数，监测运动中的代谢指标、十二导联心电图及心搏出量等指标来评估病人心肺功能的一种无创方法。由于静息肺功能与心功能测定并不能真实反映病人的运动能力及心肺储备功能，虽然传统的心电图运动试验在临床上广泛用于评价心肌缺血情况，在冠心病的诊断和危险分层、预后评价方面具有重要意义,但它不能评价心肌在代谢水平上的变化，更不能评价心肌缺血、心力衰竭等导致的整体心肺功能的改变。因此，心肺功能的检测方法既是对静息肺功能、心电图运动试验等传统检查的完善，又是一种新的发展技术，在心血管疾病的诊断方面有很重要的临床意义。临床上也可以应用6分钟步行试验对病人的心肺功能进行简便的评估。

二、心衰病人的康复治疗

1.心血管病人康复治疗的价值

    慢性心力衰竭病人在医生的评估和指导下通过适量的运动锻炼可以提高其心肺功能和提高运动耐力，改善生活质量。运动治疗对于慢性心力衰竭病人不仅是安全的而且是一种辅助治疗工具。这也代表了近代心脏病学在慢性心力衰竭治疗上的进步。

    心衰时很多的并发症都会导致病人出现运动耐力下降,有时甚至表现为心功能改善而运动能力下降，这种运动不耐是心衰病人常见的一种临床表现。在慢性心力衰竭（chf）的病人中，不仅心脏和血管本身循环功能障碍会导致运动耐力下降，而且还有许多其它并发症会产生与心衰相类似的病理生理问题，如肺的通气/灌流不匹配、心肌肥厚、骨骼肌萎缩、交感反射活动增强、外周氧弥散力下降运动不耐。

2.心肺运动试验检测在心血管病人康复治疗中的意义

    心肺运动试验仪器可以精确计算出病人需要的运动量并制定病人的运动方案，还可以直接测定运动获益的大小。根据心肺运动试验测定的心肺功能指标可以指定运动处方，包括运动强度、运动时间、运动方式，保证心血管疾病病人运动的有效性和安全性。

    运动强度的增加一般情况下取决于峰摄氧量的提高，而峰摄氧量的提高依赖于心肺功能的改善，特别是心功能的改善，因此，从理论上来说，对任何一个病情稳定的慢性心衰病人如果根据其心肺运动试验结果制定出适量的运动方案，都是有益的。

3.运动治疗的适应症

    病人的临床状况应当稳定，一般要求静息状态下无心慌气短症状，无明显双下肢浮肿，无感冒、咳嗽、发热、腹泻等并发症。没有严重的室性心律失常，不稳定心绞痛，以及过去3个月中无心衰恶化的症状和体征。药物治疗方案已经确定，也不需要调整用药的种类和剂量。

    窦性心律病人运动的安全性最好，病态窦房结综合征的病人应先安植永久性起搏器，心房颤动者不是运动锻炼的禁忌症。

    稳定型缺血性心脏病是最常见的适应症，不稳定型缺血性心脏病经过血管成形术或规范的药物治疗后也是较好的适应症。广泛的冠状动脉病变以及左室功能不全和慢性心力衰竭现在被认为是运动锻炼的适应症，因为相对比运动锻炼的潜在危险来说，获益远远大于风险。

原发性心肌病、各种继发性心肌病、高血压心脏病、心脏瓣膜病和先天性心脏病都是很好的适应症。

    心血管疾病病人康复治疗对心功能条件有一定要求，一般认为病人的心功能按纽约心脏病协会心功能分级为ii级-iii级。峰摄氧量值介于15-17ml/kg/min之间。但最近发现，在医学严密监视下，一些峰摄氧量值介于11-14ml/kg/min之间晚期心衰病人，业可以尝试运动康复治疗。有研究表明，左室射血分数与运动锻炼的获益无关。这是一个值得认真考虑的重要问题，尤其是在选择运动锻炼适应症时。射血分数小于30％的病人心功能可以处于代偿期，通过运动可以使峰摄氧量升高超过10％或者2-4ml/kg/min。

    年龄不是选择运动锻炼的禁忌症，有时要因人而宜。年龄不同运动的获益不同。年龄小于70岁病人运动获益较大，其锻炼后峰摄氧量的平均增加值大于10％，而年龄大于70岁的病人心功能的改善要小一些，而运动中的风险要大些。

    在相同年龄及临床状况的男性和女性之间，运动锻炼的结果没有差别。男女之间的运动治疗结果的差别主要是由于运动方式的不同。